ࡱ> SURp\bjbj7d݇݇'$4BBBBB$wBBBB8`Bp^P0Xi.i`i`di :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( Wnioskodawca- PBatnik/PeBnomocnik) ( miejscowo[ i data) ........................................................ (adres, PESEL-osoba fizyczna, NIP/REGON- firma) ....................................................... ( telefon) Urzd Miejski w MiBakowie ul. OlsztyDska 16 14-310 MiBakowo WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi w celu prowadzenia prac niezwizanych z budow, przebudow, remontem, utrzymaniem i ochron drg: ............................................................................................................................................................................................ (nr i nazwa drogi / odcinka / miejscowo[ ) cel zajcia pasa drogowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................ . 1.Inwestor: ......................................................................................................................................................................... (nazwa, adres, PESEL osoba fizyczna, NIP/REGON firma, nr telefonu, fax ) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. PBatnik (osoba lub firma zajmujca pas drogowy zobowizana do uiszczenia opBaty z tego tytuBu zgodnie z art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych): ............................................................................................................................................................................................ (nazwa, adres, PESEL osoba fizyczna, NIP/REGON firma, nr telefonu, fax ) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3.Wykonawca robt:........................................................................................................................................................ (nazwa, adres, nr telefonu ) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 4.Kierownik robt.............................................................................................................................................................. (imi i nazwisko, nr telefonu, nr uprawnieD budowlanych ) ............................................................................................................................................................................................ 5. Inspektor nadzoru: ......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko, nr telefonu, nr uprawnieD budowlanych ) ........................................................................................................................................................................................... 6. Planowany okres zajcia pasa drogowego: od dnia..........& & ........................ do dnia ..& & ............................ Bczna ilo[ dni:. ................................... (za okres koDcowy zajcia pasa drogowego uwa|a si dzieD przywrcenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokoBem odbioru do Urzdu Miejskiego w MiBakowie) 7. CaBkowita powierzchnia zajcia pasa drogowego w celu wykonania w/w robt wynosi: & & & & ..................m (UWAGA: teren zajty obejmuje caBy plac budowy, tj.: miejsce wykopu, odkBadu urobku, skBadowania materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg). w tym: a) jezdnia - nie przekraczajca 20% szeroko[ci ....& & & & & & & .........& ........................= & & & & ....m - powy|ej 20% szeroko[ci.............................. ....& & & & & & & .........& ..........= & & & & ....m - 100% szeroko[ci ...& & & & & & & .........& ..................................................... = & & & & ....m b) chodnik, pobocze............................& & & & & & & & ................................ = & & & & ....m c) pas zieleni............................ ..........& & & & & & & & ..............................=& & & & & ..m 8. Zabezpieczenie prac (UWAGA: je[li zajcie pasa drogowego w jakikolwiek sposb wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze, albo powoduje zmiany w istniejcej organizacji ruch pojazdw lub pieszych, wwczas razem z wnioskiem nale|y zBo|y w tut. Urzdzie schemat tymczasowej organizacji ruchu w min. 2 egzemplarzach, sporzdzony na podstawie Rozporzdzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 wrze[nia 2003r. w sprawie szczegBowych warunkw zarzdzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarzdzaniem - Dz. U. nr 177, poz. 1729 z dnia 14 pazdziernika 2003r.): .... > V X v   ( * , . > @ r t v `-L5r68E^|~ -tPR!>!"ҿҴҿҿҴҿҴҿҿҿҴҿҿҿҿҴҿҿҿҴҿhJlh/mCJaJhJlCJaJh/m5CJ\aJh/mCJaJ h/m5\ h^5\htv0htv0CJaJh/mCJaJh/mE  X  ( * , . > @ r t v  $dh1$7$8$H$a$ dh1$7$8$H$ $$1$7$8$H$a$ $1$7$8$H$a$$1$7$8$H$^a$gd^1$7$8$H$`~5jr78$ h 1$7$8$H$a$$ h 1$7$8$H$a$ $d1$7$8$H$a$$ h dh1$7$8$H$a$ $1$7$8$H$a$ $1$7$8$H$a$ d1$7$8$H$gdJl $dh1$7$8$H$a$}~.tvR@!B!!b$f$ h1$7$8$H$^h h1$7$8$H$^h $dh1$7$8$H$a$ d1$7$8$H$$ h 1$7$8$H$a$  1$7$8$H$ h 1$7$8$H$$ h 1$7$8$H$a$"$$^$<%>%R%b%:'<'' ((((( (((((x)))),*z*~** +F+J+N+~+++++++.,,-b-j---4.P.⻭xhN`hJlCJaJhN`hN`CJaJhC<<CJaJhN`h/mCJaJhN`h/m5CJaJhN`h/m5CJ\aJhN`h/mCJ\aJhYCJaJh/m5CJ\aJhJlCJaJh/mCJaJhC<<5CJaJhJlh/m5CJaJ/f$<'J'f'"(()*P+/VCGGGu$ 1$7$8$H$^ a$1$7$8$H$ dh1$7$8$H$$ dh1$7$8$H$a$gdN`$ dh1$7$8$H$^a$$ dh1$7$8$H$^`a$$hh1$7$8$H$^h`ha$ dh1$7$8$H$ P..../f//0>BB&HjHlHHHHIIJHJLJKKKM MMMNNxOQQQQ*CJ\]aJh/mCJH*aJhC<<CJaJUh/mCJaJhN`h/mCJaJhN`hN`CJaJhN`hJlCJaJ9............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Nr decyzji/uzgodnienia wydanej przez Urzd Miejski w MiBakowie, zgodnie z ktr prowadzone bd prace w pasie drogowym: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................... (podpis i piecztka wnioskodawcy) Do wniosku nale|y doBczy: 1) Uzgodnienia dokumentacji do wgldu. 2) PeBnomocnictwo, je[li strona dziaBa przez peBnomocnika wraz z wniesion opBat skarbow w kasie lub na konto Urzdu Miejskiego w MiBakowie przy ul. OlsztyDska 16. 3) SzczegBowy plan sytuacji w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego. 4) Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, je|eli zajcie pas drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzanie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych. 5) Projekt organizacji ruchu zawizany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien okre[la sposb zabezpieczenia tych robt zgodnie z wymogami bezpieczeDstwa ruchu drogowego, sporzdzony na podstawie Rozporzdzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 wrze[nia 2003r. w sprawie szczegBowych warunkw zarzdzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarzdzaniem - Dz. U. nr 177, poz. 1729 z dnia 14 pazdziernika 2003r. 6) Oglny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacj o sposobie zabezpieczenia robt, je|eli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu. 7) O[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgBoszeniu budowy prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno  budowlanej. 8) Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym (do wgldu). 9) Harmonogram robt prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robt. UWAGA! Za okres koDcowy zajcia pasa drogowego uwa|a si dzieD przywrcenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokoBem odbioru do Urzdu Miejskiego w MiBakowie. W celu uzyskania kolejnego zezwolenia/przedBu|enia, nale|y wystpi z nowym wnioskiem przed upBywem wa|no[ci zezwolenia. 3. Za zajcie pasa drogowego bez zezwolenia zarzdcy, z przekroczeniem terminu zajcia okre[lonego w zezwoleniu zarzdcy drogi, o powierzchni wikszej ni| okre[lona w zezwoleniu zarzdcy drogi wymierza si kar w wysoko[ci 10- krotno[ci opBaty ustalonej jako iloczyn metrw kwadratowych zajtej powierzchni pasa drogowego, stawki opBaty za zajcie 1m2 pasa drogowego i liczby dni zajmowania pasa drogowego. GG&HjHlHnHpHHHK6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ' d"P.VVp\0f$GhVp\/18@0(  B S  ?lqhm|\ a p s VX$&'tm$$'`b@B=V g#g#$$$$$$L%L%'''h`F8ʉ@hOJQJ^Jo(h`F tv0Y5C<<e=o?LUIN`Jlt7)/m4HW^Y[YQ4''@L%}%L%L% 'HHH @HH,@HHH H(H*H,H>UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"A{[g{[g#!G!G!xx ' '3Q?Jl2!xxO& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Informatyk Karol {abik Oh+'0$ 8D d p |P  InformatykNormal Karol abik6Microsoft Office Word@@t(^@r^!՜.+,0@ hp   MicrosoftG ' P Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F^V1Table3yWordDocument7dSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q